关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知

各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局、卫生健康委员会，市各功能区有关部门，市社会保险基金管理中心，各有关定点医疗机构：

为做好基本医疗保险市级统筹以后职工医疗保险（以下简称职工医保）慢性病患者待遇保障工作，进一步提升参保人员获得感，根据《市政府关于印发〈扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案〉的通知》（扬府发〔2019〕195号）精神，经市政府第45次常务会议研究同意，现就完善和统一全市职工医保二类门诊特殊病种有关政策通知如下：

一、明确保障对象

扬州市职工医保参保人员符合相应病种准入标准，按规定在相关定点医疗机构申请并审核通过、输入医保信息系统后，纳入二类门诊特殊病种保障范围。

二、统一病种范围

职工医保二类门诊特殊病种（病种准入标准见附件1）共26个：慢性肝炎肝硬化（失代偿期）和自身免疫性肝病、严重精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病合并感染或并发症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏病、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、扩张型心肌病、脑血管支架术后、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎、系统性硬皮病、重症银屑病、癫痫、老年性黄斑变性、重症肌无力。

三、统一待遇标准

符合病种范围及相应准入标准的参保人员，按规定申请（病种申请材料见附件2）并审核通过后，一个医保年度内发生的用于治疗本病的政策范围内医疗费用，起付标准为500元（与住院起付标准分别计算），报销比例为80%，最高补助限额为2500元。

职工医保门诊特殊病种实施病种及待遇叠加政策。同一参保人患有两种及以上二类门诊特殊病种，一个医保年度内，每增加一个病种补助限额增加500元，最高补助限额为3500元；同一参保人同时患有二类门诊特殊病种和一类门诊特殊病种，一个医保年度内，起付标准、报销待遇分别计算，其二类门诊特殊病种和一类门诊特殊病种医疗费用全部纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

四、用药指引和诊疗项目管理

职工医保二类门诊特殊病种适应症用药指引为新版国家和省药品目录内用于治疗本病的药品，并严格执行国家和省规定的限定支付范围。诊疗项目和医用耗材范围按照省基本医疗保险相关范围执行。

五、加强基金监管

各地医疗保障部门要建立和健全智能监控、监督举报、信用管理等机制，强化“双随机、一公开”监管，对未严格执行门诊特殊病种准入标准、未按医学规范诊断的医师，一经核实，一律计入医保医师信用记录，对利用门诊特殊病种套骗取医保基金的参保人员、医务人员、医疗机构、经办人员等，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的移交公安部门。

本通知自2021年4月1日起施行。各地原相关政策与本通知的规定不一致的，按照本通知执行。

扬州市医疗保障局扬州市财政局

扬州市卫生健康委员会

2021年1月29日